このショックの原因は？

ショックには一般に4つの型があり、心原性（急性心筋梗塞、不整脈など）、循環血液減少性（大量下痢、大出血など）、閉塞性（心タンポナーデ、肺塞栓など）、血管分布異常性（敗血症、アナフィラキシーなど）に分類される。この中で血管分布異常性ショックは、臨床的には圧倒的に敗血症が多く、末梢血管が拡張し、心収縮力は増強するものの血圧が下がるという特徴があり、初期に大量の輸液を必要とする。このタイプのショックには、まれながら今回のような血管透過性が亢進するために体液がthird spaceに漏れることで起こる、systemic capillary leak syndrome（SCLS）と呼ばれる病態がある。1）薬剤性（IL-2, OKT3, Rituximab, anti-CD28 Abなど）、血液幹細胞移植後のEngraftment syndrome、急性前骨髄球性白血病へのRetinoic acid投与後のDifferentiation syndrome、卵巣過剰刺激症候群（OHSS）、血球貪食症候群、ウイルス性の出血熱などの誘引がある場合、二次性と分類される。一方、原因不明とされる特発性は1960年の最初の報告者にちなんでClarkson’s disease2）と呼ばれ、50歳以上での発症が多く、IgG κ>λ>>IgAλのMGUS（monoclonal gammopathy unknown significans）を70~80%は並存する特徴がある。3）
例えば敗血症では、炎症の影響で血清アルブミン値が5日程度して低下することはあるものの、通常アルブミンの血管外漏出はそれほど起こらない。一方、重症熱傷では初期に血管透過性の亢進に基づくアルブミンの漏出が起こるため初期に晶質液を輸液し、最初の12時間はアルブミンの投与を避けるというBaxterの公式に基づき輸液をするが、その後血管内に戻ってくる。SCLSも初期にはこれに似た循環動態を示すことが特徴である（Figure）。通常感冒様（＝必ずしも感冒ではない、咽頭痛や筋痛が半分程度の症例であり、発熱はまれなところが敗血症とは異なる）の1~2日後に急速に血中のタンパクと血清の漏出と皮下の浮腫が起こり、一部の症例では心嚢水、胸水、腹水のようなthird spaceにも漏出する。結果として血清のアルブミンの低下、Htcの上昇（数時間でHgb20ぐらいになる症例もあり多血症と誤診されることがある）が、数時間で起こりショックに至る。この時期に急速の大量輸液
（10L/日近く輸液が必要になる症例がある）と、挿管呼吸管理を要する状況が起こることが多い。この状況を24~72時間持ちこたえると、逆に血管内に戻りだすrefilling現象が起こり、初期の輸液分を利尿で体外に排泄しないと、肺水腫がコントロールできなくなるという方針の切り替えが必要になる。このような特徴的な血行動態を示し、この経過を知らなければ適切な対応ができず救命できないであろう。慢性の経過をたどる症例も報告されている。
現時点では世界中で260例の報告が確認されているが、ほとんどの症例は1例報告である。1999年にMayo Clinicは8例の症例で、TerbutalineとTheophyllineがこれらの発作を予防できる可能性があることを示していた。4）TNFα阻害薬などのサイトカインをコントロールする治療の有用性も示唆されているが、近年のヨーロッパの69例のregistryで、MGUSのあるSCLSでは月に1回のIVIGの予防的治療が予後を改善する可能性を示している。5）個人的には20年間で4例の症例を直接的、間接的に経験したが、案外敗血症と思われて見逃されている病気かもしれない。
今回のパールは、「敗血症に似た原因不明のショックをみたときには、MGUSを確認してClarksonの可能性を考慮せよ！」でした。